Formulaire

Laisser vierge "Médecin traitant" si vous n'en avez aucun, un joueur avec un personnage médecin a le droit de se proposer sous votre sujet.  

TITRE SUJET : NOM Prénom(s) : dossier médical.

Code:

[center][b]NOM Prénom(s)[/b][/center]
[center][i]Nom avatar[/i][/center]

<blockquote>[b]SEXE[/b] ♂/♀
[b]AGE[/b] ici.
[b]METIER[/b] ici.
[b]DATE DE NAISSANCE[/b] ici.
[b]LIEU DE NAISSANCE[/b] ici.
[b]STATUT[/b] Célibataire/Marié/...
[b]DOMICILE[/b] Zone + quartier.
[b]GROUPE SANGUIN[/b] ici.
[b]MEDECIN TRAITANT[/b] ici.
[b]MALADIES[/b] ici.
[b]ALLERGIES[/b] ici.
[b]VACCINE ?[/b] Oui/Non.

[b]ANTECEDENTS MEDICAUX[/b] Tout ici.
[b]ANTECEDENTS CHIRURGICAUX[/b] Tout ici.
[b]TROUBLES PSYCHIATRIQUES[/b] Tout ici.

[b]A-T-IL ETE INTERNE ? (si trouble)[/b] ici.
[b]SI OUI DATE ENTREE/SORTIE[/b] ici.
[b]PSYCHIATRE ASSIGNE[/b] ici.
[b]VISITES RECUES[/b] ici.